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상처 꿰매기 – 창상봉합술 과정, 건강보험 가격
의대생 고학년(본과 3, 4학년)이 되면 다들 조를 짜서 병원 실습을 나간다. 대학병원 각과를 도는 로테이션을 하는데, 일반외과(General surgery)에 가면 돼지 비계 덩어리 같은 걸 놓고서 봉합술 연습을 한다. 낚시바늘처럼 둥근 바늘에 실에 꼽혀 있는 suture needle로 한 땀 한 땀 살덩이를 꼬매는 것이다(‘꼬매다’는 표준어 ‘꿰매다’의 방언).
(좌) 창상봉합술 기본 시술 도구 (우) 봉합술 바늘
학생 시절 봉합술 실력은 다들 비슷하지만, 전공의를 거치면 각 과 별로 suture의 귀재들이 나타난다.
일본만화 <슈퍼닥터 K>의 한 장면. 만화의 표어는 “신기의 메스”, “천재적 두뇌”, “야수의 육체”…
★ 창상봉합술의 실제
카모마일 의원에서 시행한 상처봉합술 사진을 아래 올려 두었다. 금속 앵글에 우측 턱 부위를 베여서 오신 환자 분이었다. 멸균 생리식염수로 상처를 세척하고, 봉합술을 시작했다.
neeedle holder를 오른손에 잡고, forcep을 왼손에 쥐고 봉합술을 한다.
자상을 따라 일정한 간격으로 봉합한다. “simple interrupted stitch” 라고 불리는 가장 단순하고 많이 쓰는 방법. https://en.wikipedia.org/wiki/Simple_interrupted_stitch
창상봉합술 하루 후 진료실에서 확인한 상처 부위. 충혈이 아직 많지만, 농성 분비물 배출 없이 깨끗이 아물고 있는 걸 확인했다.
★ 창상봉합술 보험 가격
상기 사진의 사례에 적용되는 국민건강보험상 시술 명칭은 “창상봉합술(안면 또는 경부, 단순봉합, 제1범위, 길이 3.0cm이상)” 이다. 의원단가는 55,810원이고, 건강보험이 적용되면 이 금액의 30%인 16,743원이 순수 환자본인부담 시술비가 된다.
여기에 의사진료비, 행위가산료가 기본으로 붙는다. 결국 환자 분이 의원급에서 간단한 상처봉합술을 받고, 기본 약제(항생제+소염제)를 처방받는 경우 의료기관에 지불하는 총액은 2만원에서 2만5천원 사이 금액이 된다.
만일 파상풍 예방접종을 같이 맞는 경우 비급여 주사제 가격(파상풍 예방백신은 성인 접종의 경우 건강보험 적용이 되지 않음) 3~5만원이 추가된다.
병원 종합병원 상급종합병원으로 갈수록 기본진료비와 시술비에 가산이 붙어 더 비싸지고, 응급실로 가면 응급진료비까지 더 붙는다.
외모상 중요한 부위 상처가 아니라면, 동네 일반외과나 가정의학과에서 봉합술을 받는 게 비용상 훨씬 이득이다. 젊은 연령대의 흉터가 걱정되는 상처라면, 종합병원 응급실로 가서 성형외과 의사(대부분 당직 전공의가 불려 나온다)의 봉합술을 받는 경우도 많다.
독감 걸리고 며칠 동안 병가 가능? – 인플루엔자 감염 격리 기간
질병관리본부는 11월 16일(금) 인플루엔자 유행주의보를 발령하였다. 작년인 2017년과 비교해 2주 정도 이른 발령이다. 손씻기과 마스크 착용, 기침 예절 등 개인 위생도 같이 강조하였다. 자세한 내용은 아래 보건복지부 알림 페이지 링크를 참조하면 된다.
알림 > 보도자료 내용보기 ” 질병관리본부, 인플루엔자 유행주의보 발령 “
이 보도 자료에 다음와 같은 중요 내용도 포함되어 있다.
영유아 및 학생은 집단 내 인플루엔자 전파를 예방하기 위해 인플루엔자 발생 시 증상발생일로부터 5일이 경과하고 해열제 없이 체온 회복 후 48시간까지 어린이집, 유치원, 학교 및 학원 등에 등원·등교를 하지 않도록 권고하였다.
그러나…
우리나라의 평범한 학교나 직장 중에 독감으로 5일 넘게 병가를 주는 곳이 있을지 의문이다. 카모마일 의원에도 비슷한 취지의 질문이 독감 걸린 학생의 보호자분으로부터 종종 들어오고 있다. 아이가 시험 기간이어서 독감 걸렸다고 학교 오래 빠지는 게 불가능하다는 등의 내용이었다.
상기에 인용된 질병관리본부 보도 자료 내용은 ‘권고’ 이다. 법률, 계약, 규칙 같이 법적 구속력이 있는 명령은 아니다. 국가 및 지방자치단체(보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장의 권한 하에)는 법정 관리 대상 감염병 환자(ex 메르스 환자)를 강제 격리할 수 있다. 하지만 독감(인플루엔자)은 학교보건법 등에 따라 학교장이 등교 중지를 ‘권고’ 할 수 있는 병이다.
따라서 빨리 학교나 직장에 돌아가야 하는 절실한 사정이 있다면 다른 믿을 만한 국제적 가이드라인에 따라 의사소견서를 첨부해서 복귀를 결정할 수 있다.
미국 질병관리본부(CDC)가 권고한 인플루엔자 자택 격리 기간
상기 사진은 미국 CDC 계절성 인플루엔자 감염 관리 페이지의 캡처이다.
빨간 줄 쳐놓은 내용을 읽어보면, 독감에 걸린 개인은 해열제 복용 없이 24시간 이상 열(체온 섭씨 37.8도 이상)이 나지 않았다면 학교나 직장 등 공공장소로 복귀할 수 있는 걸로 되어 있다.
인플루엔자 치료제인 <타미플루>의 경우 평균적으로 약제 복용 시작 이틀 후에 열이 떨어진다. <페라미플루> 주사의 경우 조금 빨라서 하루나 이틀 후면 열이 잡히게 된다. 고열 증상이 없어지면 24시간 동안 충분히 휴식을 취하고 학교/직장에 복귀하면 된다. 의사소견서를 요구받는 경우 동네 병의원에서 쉽게 해당 서류를 발급받을 수 있다.
타미플루나 페라미플루 치료에도 불구하고 2~3일 이상 열이 잡히지 않는다면 독감 외에 다른 질환이 합병되었을 가능성도 있으니(폐렴 혹은 세균성 편도염) 다시 의사 진찰을 받아보는 것이 좋다.
임신 도중 복용 가능한 감기약과 위장약
탈리도마이드(Thalidomide)는 현대 의학사에서 가장 비극적인 결과를 불러온 약이다. 1957년 서독(West Germany)에서 안정제로 처음 개발되었고, 임산부의 입덧 방지에 효과가 있는 것으로 나타나 약국약(over-the-counter drug; 의사 처방전 없이 살 수 있는 약)으로 팔릴 정도로 인기를 끌었다.
하지만 약이 시판된 지 몇 년 지나지 않아 서독에서만 5천 명에서 7천 명가량의 사지 기형(malformation of the limbs) 아기가 태어났다. 이들 중 60%는 영유아기에 사망했고, 나머지 40%는 생존했다. 아래 사진은 탈리도마이드 피해 생존자들이 수영장에 나란히 앉아 있는 모습을 보여준다.
임신 중 첫 번째 12주(first trimester)는 태아가 가장 빠르게 성장하는 시기로, 알코올이나 약물, 임산부의 질병에 가장 큰 영향을 받게 된다. 그러므로 이 시기에도 복용이 가능한 약제를 미리 알아두면 좋다.
★ 임부 투여 안전성 (pregnancy category, 태아 위험도 분류)
카테고리 A, B, C, D가 있고 카테고리 X도 있다. 임산부가 어떤 약물을 복용했을 때 태아에게 미치는 위험의 정도를 등급화 한 것이다. 미국 식품의약국(FDA)이 1979년 처음 제정했다.
카테고리 A : 신뢰할 수 있는 임상 의학 연구(약을 복용한 사람이 연구의 대상이 됨)에서 태아에 대한 위험성이 발견되지 않은 약들을 가리킨다. 씬지로이드(Levotyroxine)와 엽산(folic acid) 제제 같은 소수의 약들만 포함되어 있다.
카테고리 B : 신뢰할 수 있는 동물 실험 연구에서 태아에 대한 위험성이 발견되지 않은 약들을 가리킨다. 산모를 임상 연구 대상으로 참여시키는 건 어려우므로, 임신 중 복용이 허가된 대부분의 감기/위장 약은 이 카테고리에 들어간다.
카테고리 C, D, X는 평범한 건강 상태의 임산부의 경우 복용할 일이 없는, 임상/동물 의학 연구에서 태아 독성이 발견된 약들을 포함한다.
참고로 미국 FDA는 2015년 새로운 임부 투여 안정성 기준 – The Pregnancy and Lactation Labeling Final Rule (PLLR) – 이란 걸 만들었다. 영문 구글 검색에 능숙하다면 유용하게 살펴볼 수 있지만, 아직 의학계에 대중화되지는 않았다.
★ 임신 중 비교적 안전하게 복용할 수 있는 감기약과 위장약
· 타이레놀 (Acetaminophen) – 해열진통제이고 카테고리 B에 속한다. 진통제로 많이 쓰이는 아스피린은 카테고리 D라서 임산부에겐 거의 쓰이지 않고, 이부프로펜(=애드빌)의 경우도 임신 3기 때는 카테고리 D에 속하기 때문에(1기 2기 때는 카테고리 C), 흔히 쓰이지 않는다.
· 액티피드 (Pseudoephedrine) – 콧물/코막힘에 쓰이고 카테고리 B에 속함.
· 지르텍(Cetirizine) / 클라리틴(Loratadine) – 두 약 모두 항히스타민제로 콧물 방지에 쓰인다. 카테고리 B.
· 잔탁 (Ranitidine) – 속쓰림 증상에 쓰인다. 카테고리 B.
· 위염이나 설사에 처방되는 제산제 계통 약들(알마겔이나 스멕타 등)은 아직 태아 위험도가 확실히 밝혀지지 않아서 미분류 카테고리에 속한다.
▶ 주요 내용 참고 사이트
미국 가정의학회 – 임신 도중 복용 가능한 OTC 약
https://www.aafp.org/afp/2003/0615/p2517.html
Drugs 닷컴 – 임부 약물 안정성
https://www.drugs.com/pregnancy-categories.html
WebMD – 임신 도중 약 먹기
https://www.webmd.com/baby/guide/taking-medicine-during-pregnancy#1
삭센다 알고 맞기 – 맞아야 할 경우와 아닌 경우, 가격의 문제
비만치료 주사제 삭센다를 관심 가지고 처방하고 있었다. 더 관심을 늘려야겠다고 생각했는데, 아래 링크의 중앙일보 기사를 읽고 나서였다.
너도나도 꽂는다? 강남 다이어트 주사 ‘삭센다’의 위험성
기사에서 주된 비판은 삭센다 처방의 오남용을 향해있다. 별로 살도 안 찐 젊은 남녀가 너도나도 비싼 다이어트 주사를 맞고 있고, 많은 클리닉들도 상업적 목적으로 그걸 조장하고 있다는 주장이다.
그렇다면 우리나라 식약처에서 허가한 정확한 사용 대상을 정리해 볼 필요가 있다(아래 식약처 원본 링크를 기준으로 정리).
http://drug.mfds.go.kr/html/bxsSearchDrugProduct.jsp?item_Seq=201705815
★ 삭센다 사용 허가 대상
1) 초기 체질량지수(BMI)가 30 kg/m2 이상인 비만 환자
2) 한 가지 이상의 체중 관련 동반질환[예, 이상혈당증(당뇨병 전단계(pre-diabetes) 또는 제2형 당뇨병), 고혈압 또는 이상지질혈증]이 있으면서 초기 체질량지수(BMI)가 27 kg/m2 이상 30 kg/m2 미만인 과체중 환자
1번의 경우, 키가 170cm 이라고 가정 했을 때 몸무게가 87kg 이상이어야 체질량지수(BMI)가 30이 넘게 된다.
2번의 경우 당뇨병전단계/당뇨병/고혈압/이상지질혈증이 있으면서 BMI가 27 이상이면 된다. 대사성증후군 약을 복용하거나 복용하기 전 단계이고, 키가 170cm 이라면 몸무게 78kg 이상인 군이다.
상기 두 가지 조건을 충족하면 삭센다를 맞는 데 의학적인 문제는 없다고 할 수 있다. 갑상선수질암이나 다발성내분비선종증 같은 특수한 병 환자군만 제외하면 그렇다.
★ 값비싼 주사제라 인기가 있다?
상기 링크된 중앙일보 기사에서는 삭센다 주사가 기존의 인기 비만치료제들(펜타민/큐시미아/콘트라브/벨빅/제니칼)보다 유독 한국에서 인기를 끄는 이유를 비싼 가격의 역설이라고 설명했다. 부분적으로만 맞다.
콘트라브의 경우 표준 용량인 아침 저녁 2캡슐 씩을 복용할 경우 약국에 내는 약제비는 대략 11만원이 된다(병의원 처방전 비용과 약국 조제비 제외, 순수 약 값만).
제니칼정의 경우 아침 점심 저녁 1캡슐 표준 용량 복용시 한 달에 순수 약제비가 10~11만원 정도이다.
벨빅도 한 알에 1,750원 정도 고가라, 순수 약제비가 하루에 3,500원, 한 달에 10만5천원이 든다.
삭센다는 인터넷에서 선전하는 전국 최저가가 펜1개에 10만원, 강남 평균가는 14만 정도이다. 0.6mg 시작 용량 그대로 쓰면 한 달 동안 펜 1개를 사용할 수 있다. 비싸서 더 사는 역설적 구매욕을 일으킬 가격은 아니다.
식욕억제제 계통에서 여전한 인기를 누리고 있는 펜터민 제제(아디펙스/디에타민/휴터민 등)의 경우는 오래된 약이라 가격이 저렴하다. 한 달 순수 약제비가 3만원 미만으로 나온다. 펜터민 제제와 삭센다를 비교했을 때만 ‘비싸서 더 맞는’ 논리가 성립될 수 있다.
★ 삭센다가 특별한 이유
삭센다는 원래 당뇨병 치료 용으로 개발된 주사제이다. 이런 전문 치료제의 효과와 신용도는 세계 최대, 최강의 검증 기관이라 할 수 있는 미국 FDA의 자료에 근거한다. 삭센다는 그 외에도 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서도 당뇨 치료 Step2에서 반드시 고려해야하는 약제로 등제되었다.
삭센다가 높은 의학적 평가를 받는 이유는 GLP-1 Receptor Agonist 계열 약제로서, 심혈관질환 위험 감소 효과가 대규모 임상연구에서 입증되었기 때문이다. 의학 분야에서 세계 최고의 권위를 자랑하는 NEJM(New England Journal of Medicine)에도 관련 논문이 게재되었을 정도이다(Liraglutide = 삭센다 성분명, 아래 링크 참조). 기존의 인기 비만치료제인 펜타민/큐시미아/콘트라브/벨빅/제니칼 중 어떤 약도 이런 성인병억제=수명연장 효과를 입증하지 못했다.
Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes | NEJM
★ 결론
· 삭센다는 식약처가 허용한 대상군(BMI 30 이상=경도 비만 이상) 사람이 사용했을 때 기존 약제 대비 특별한 이점이 있다. 심혈관 질환이 덜 걸린다는 중요한 부수 효과이다.
· 이런 중요한 부수 효과가 식약처 허용 대상군이 아닌 사람이 삭센다를 사용했을 때도 똑같을지는 미지수이다.
· 삭센다는 비급여 주사제라 클리닉 마다 가격이 제각각이다. 최저가에 구매한다면 기존 인기 비만치료제에 비해 그다지 비싸지 않다.
· 가성비를 원한다면 펜터민 제제(아디펙스/디에타민/휴터민)가 좋은 선택이다.
· 비싸도 특별한 효과를 원한다면 경도 비만 이상 환자에 국한해서 삭센다를 맞으면 좋은 선택이다.
이마 필러 시술 자세한 설명 – 깊은 주름, 들어간 이마의 경우
나이 들면서 생긴 이마 주름이나 볼륨감 없는 이마는 필러 시술로 교정될 수 있다. 보톡스 주사로 이마 주름을 없애려는 시도도 많지만 한계가 있다. 확인해 보고 싶다면 이마 근육에 힘을 완전히 빼고 거울로 찬찬히 얼굴을 살펴보면 된다. 보톡스는 근육을 마비시켜서 효능을 내는데, 오랜 세월 이마를 찡그려서 피부에 깊은 고랑이 생긴 경우는 밑의 근육이 마비되어도 모양에 큰 변화가 없게 된다.
출처 https://dermaflage.com/best-wrinkle-filler/
상기 사진에 보이는 것처럼 주름이 깊고 피부 밑 연조직(soft tissue)의 볼륨 감소도 많다면, 보톡스 만으로는 효과 보기 어렵다. 피부 아래 공간을 채우는 필러(filler)를 사용하면 주름도 완화되고, 더 봉긋한 이마를 만들어 동안 효과를 낼 수 있다.
★ 시술 부작용 – 우선 가져야 할 경각심
출처 (좌) https://www.semanticscholar.org/paper/Verification-of-Embolic-Channel-Causing-Blindness-Tansatit-Moon/8e1a07815dcbb61cda6e2120f81bd8b68f7bbeb8 (우) https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-81-322-1807-4_51
다른 모든 피부 시술과 마찬가지로, 필러도 상태를 좋게 만드는 것 보다, 상태를 나쁘지 않게 만드는 게 더 중요하다. 얼굴 필러 시술 시 가장 두려운 건 혈관 관련 합병증이다. 끈적한 젤리 형태의 필러가 눈 주변 동맥에 들어가면 실명으로 이어질 수 있다. 그러니 상기 사진과 같은 혈관 해부 구조를 미리 염두해 두면 좋다.
★ 필러 시술 과정
이마 필러 시술에서는 끝이 뾰족한 주사바늘도 사용하지만, 뭉툭한 캐뉼라(cannula)도 사용한다. 피부 내(intradermal)에 필러를 주입해서 겉으로 보이는 주름을 완화시키고, 피하/골막상부(supraperiosteal)로 깊이, 충분한 양의 필러를 주입해서 볼륨감도 주게 된다. 캐뉼라를 사용하면 예상치 못한 혈관 합병증을 피할 수 있다는 장점도 있다.
출처 Illustrated Guide to Injectable Fillers: Basics, Indications, Uses (book) by Uliana Gout, Gerhard Sattler
사진만 보면 쉬워 보이지만 시간이 많이 걸리는 작업이다. 나이가 들고, 오랫동안 같은 표정을 지은 이마는 피하 지방 소실이 많고, 고정 인대(retaining ligaments)가 그물처럼 상부 피부를 잡고 있다. 이 같은 결체 조직을 캐뉼라를 전후좌우로 움직이며 뜯어 내는 과정이 필요하다. ‘뜩뜩’ 하는 소리가 나고, 기분나쁜 통증을 유발하므로 이마 부위 신경에 대한 리도카인(lidocain) 주사 마취를 보통 먼저 한다.
얼굴 피부의 5개 층(layers), 출처 https://plasticsurgerykey.com/mimetic-muscles/
★ 실제 시술 전후 사진들
아래에 카모마일의원에서 시행한 이마 필러 시술 사진들을 올려 놓았다.
필러 시술 전 이마 모습. 가로 주름들이 잘 보인다.
필러 시술 도중 모습. 캐뉼라가 우측 눈썹 부위에서 삽입되어 미간/이마 부위에 필러를 주입 중.
시술 직후 모습. 이마 가로 주름들이 피부 내로 주입된 필러로 인해 많이 완화되었다. 미간 중심으로 볼륨감이 생겼다.
시술 직후 모습 다른 각도. 필러 시술로 인해 붓고 발적이 있지만 바로 일상생활 하기에는 무리가 없다.
손톱 멍 치료 – 손톱 밑 혈종 주사기로 혈액 배액
자동차 문이나 방 문을 세게 닫다가 손가락 끝이 문 틈에 꽝하고 끼는 경우가 있다. 이렇게 되면 다친 손톱 멍 이 들고 피가 고이게 된다. 전문 의학 용어로 손톱밑혈종;조갑하혈종(Subungual hematoma)이라고 한다.
★ 먼저 골절 여부를 확인
작은 멍은 금방 사라지지만, 끝이 계속 부어있고 손을 쓰는데 통증이 유발된다면 반드시 병의원을 찾는게 좋다. 아래 엑스레이 사진 처럼 골절이 종종 동반되기 때문이다.
위 사진처럼 뼈가 부러져도 겉으로는 붓고 멍만 있고, 손가락 움직임도 괜찮은 사례가 많다. 뼈가 부러져도 관절의 인대와 근육/건 조직이 찢기지 않으면, 손가락을 문제 없이 움직일 수 있다. 그러니 겉만 보고 따로 검사가 필요 없을거라 생각하면 위험하다. Xray 검사는 건강보험이 적용되므로, 의원급에서 진료 받는 경우 의사 진료비 포함해도 비용이 1만원 안 나올 때도 있다. MRI 라면 완전히 다른 얘기지만 적어도 Xray 는 부담 없이 받을 수 있으니 편하게 생각하자.
골절이 있지만 뼈가 어긋나지 않은 경우는 손가락 깁스(Gips=finger splint)를 3주 이상 착용해서 치료한다. 뼈가 어긋나 있으면 정형외과 시술/수술이 필요해진다.
★ 손톱 밑 혈액 배액 (trephination)
골절이 없는 걸 확인하면 우선 손톱 밑 피를 배액시켜야 한다. 소량일 경우 저절로 없어지지만, 많이 고인 경우 저절로 없어지지 않고 계속 주변 조직을 눌러서 통증을 유발한다. 새 손톱이 완전히 자라는 2달여 기간동안 그런 통증이 있다면 상당히 불편할 것이다. 아래에 서초동 카모마일 의원에서 시행한 천공시술(trephination) 사진을 올려 놓았다.
베타딘 소독액으로 전처치 후 23G 니들을 사용해 손톱을 천공한다.
바늘로 손톱 밑 연조직을 찌르면 극심한 통증이 유발되니 주의한다.
이리저리 바늘 각도를 바꾸면서 피만 배액 하니, 혈종 크기가 줄어 들었음을 확인할 수 있었다.
▶ 주요 내용 참고 사이트
미국가정의학회 – 손톱 끝 외상의 치료
https://www.aafp.org/afp/2001/0515/p1961.html
WebMD – 손톱 밑 출혈의 치료
https://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/bleeding-under-nail#1