보수 외 소득월액 보험료 – 언제 납부하는가? 체납시 해결 방법
예금 이자와 주식 배당금의 연간 총액이 2천만원을 초과하면 ‘금융소득종합과세’를 적용 받는다. 기본 근로소득이나 사업소득 외에 금융으로 버는 돈이 많아지면 세금을 더 내는 개념이다. 매년 종합소득세 신고를 하는 5월 1일 ~ 5월 31일 기간에 지난 해 벌어들인 본업의 소득과 금융 소득을 합산해서 누진세율을 적용 받는 것이다.
여기서 금융소득은 이자와 배당만 포함하며, 주식을 팔아서 얻는 차익에 대해서는 ‘양도소득세(讓渡所得稅)’를 낸다.
필자는 2023년 금융소득분에 대해 처음 종합과세를 적용 받았다. 그런데 세금 이외에도 ‘보수 외 소득월액 보험료’를 내야 한다는 것을 건보공단 카톡을 받고 나서 알았다(아래 사진).
이렇게 금융소득(보수 외 소득액)이 연 2천을 넘어서면 다음해 건강보험료도 추가 가산이 된다. 배당금만으로 생활할 수 있는 주식 포트폴리오를 계획한다면 꼭 알아두어야 할 사항이다.
★ 보수 외 소득월액 보험료 납부 방법
아래 링크의 국민건강보험 홈페이지를 이용하자. PC의 크롬 브라우저로 하면 편하다.
필자는 [개인] – [간편 인증 로그인]에서 네이버인증서를 선택해 들어갔다. 이어지는 메인 화면에서 [민원여기요] – [개인민원]으로 간다(아래 사진).
다음 화면에서 좌측 메뉴의 [보험료 조회/신청] – [보수 외 소득월액/임의계속보험료 조회]로 들어간다(아래 사진).
그러면 미납부된 사회 보험료 목록이 뜬다. 건강보험과 장기요양보험료 3개월 분이 밀려 있는 걸 확인할 수 있었다. 하단 좌측의 [보험료 납부 바로가기] 탭을 클릭한다(아래 사진).
보험료를 납부할 수 있는 창이 뜬다(아래 사진). 연체금이 240원 더하기 180원 발생해 있었다. 종이 통지서가 분명 집으로 왔을텐데 우편물을 쌓아두다 이렇게 되었다.
우측 하단 [은행즉시이체] 탭을 눌러 들어가면 쉽게 납부 할 수 있다. 건강보험료를 카드로 내도 되지만, 신용카드의 경우는 금액의 0.8%, 체크카드는 0.5% 수수료가 붙으므로 이체가 낫다.
★ 자동이체 방법
매달 내야 하는 보험료를 안 잊기 위해 보통 자동이체를 걸어 놓는다. 먼저 화면 좌측 메뉴 개인민원의 [보험료 납부] – [자동이체 신청]을 타고 들어간다(아래 사진).
이어지는 화면에서 필수 동의를 체크하고 하단의 빨간 [확인] 탭을 누른다. 그러면 자동이체 신청 창이 나오는데 빨간 [본인 자동이체 신청]을 클릭한다. 그러면 아래의 창이 뜬다. 입력에 어려운 사항은 따로 없었다.
★ 결론
연 2천만원이 넘는 금융소득이 발생한다면 아래와 같은 두 가지 추가 부담이 생기게 된다.
1) 금융소득종합과세 : 이자 배당 소득이 발생한 다음 해 5월 신고의 종합소득세에 합산해서 산정됨. 만일 한 해 동안 주식 배당금 2천 5백만원을 받았다면, 2천은 공제되고 남은 5백만원의 30~40% 정도를 누진세로 내게 됨.
2) 보수 외 소득월액보험료 : 소득 발생 다음 해 11월에서 그 다음 해 10월까지 총 12개월간 월별로 나누어 건강보험료 추가 납부. 갓 연 2천이 넘은 경우 1달에 1만원 정도 보험료가 추가되어, 한 해 12만원 정도 더 냄.
걸을 때마다 아픈 발바닥 티눈 제거 – 수술용 가위, CO2 레이저 그리고 드릴 비트 사용
발바닥은 매일 신발에 갇혀 있고 체중에 눌린다. 그래서 그런 악조건이 아닌 손바닥에 비해 많은 피부 문제가 발생한다. 무좀(Tinea Pedis), 사마귀(Wart), 굳은살(Calluse)이 흔한데, 하지만 이들은 통증을 유발하지는 않는다.
(좌) 무좀 (중) 사마귀 (우) 굳은살
무좀은 발바닥 표면의 각질에 진균(眞菌;곰팡이균)이 자란 것이고 인설(鱗屑;scale), 즉 껍데기가 하얗게 일어나는 게 특징이다. 축축한 땀이 진균 증식에 도움을 준다.
사마귀는 사람유두종바이러스(Human papilloma virus; HPV)가 다른 사람이나 매개체에 의해 전파되어 발생한다. 바이러스 감염이라 표면이 불규칙하고 지저분해 보인다. 후추를 뿌린 것처럼 까만 점들이 산재해 있는 건 모세혈관 말단의 마른 피떡(dried blood clot) 이다.
굳은살은 반복적인 마찰로 피부 세포가 죽어서 케라틴(keratin)이라는 단백질 성분 층을 형성하며 굳은 것이다. 수평으로 넓게 퍼져 있기 때문에 아래의 신경을 누르지 않아 통증은 없다.
티눈은 굳은살과 다르게 단단한 핵을 형성하고, 뾰족한 끝이 신경을 누르기 때문에 통증을 유발하게 된다(아래 사진).
결국 아픈 티눈을 제거하는 데 핵심은 핵을 제거하는 것이다. 핵은 원뿔 형태로 들어가 자리잡고 있기 때문에 한 방법으로 없애기 어렵고, 여러 치료 과정을 거쳐야 한다. 먼저 피부에 마취크림(Lidocaine)을 바르고 20분 정도 두면 표면이 먹먹한 느낌이 드는 데, 이때 시술을 시작한다. 순서는 아래와 같다.
1) 수술용 가위로 표면의 핵을 자르고 2) 사포(sand paper)가 붙은 비트(bit)를 사용하는 피부 시술용 드릴(drill)로 표면을 평평하게 하고 3) 원뿔 모양으로 파고든 남은 각질층을 CO2 레이저로 녹이고 4) 다시 드릴을 써서 표면을 맞춘다.
아래에 시술 동영상을 자세한 설명과 함께 올려 두었다.
이런 티눈제거 치료는 국민건강보험이 적용 된다. 1차 의료기관(동네 의원)에서 티눈을 1개 없애면 진료비, 시술비 다해서 1만원에서 2만원 사이 금액이 나온다(비급여 재료대가 포함되지 않을 때).
4년 동안 떨어지다 폭등한 중국 주식 – 10년 개인투자자의 전망
2009년 서브프라임 모기지 사태 전까지 중국 펀드는 큰 인기를 끌었고 대단한 수익률을 가져다 주었었다. 하지만 그 후과(後果)는 다들 아는 바와 같다. 해외 투자자에게 중국 주식 시장을 대폭 개방한 후강퉁(邑港通) 시행 다음 해인 2015년 중국 시장은 다시금 폭발했다. 상해종합지수(SSE Composite Index)가 1년도 안 되어 2배 뛰는 과열 장세를 뒤이어 폭락이 왔고, 역시 무수한 투자자의 손실과 철수를 끌어내며 활황장은 막을 내렸다. 그리고 2024년 9월 24일 발표된 증시 부양 정책 이후 3번째 폭등장이 왔다. 이걸 어떻게 생각해야 할까?
0. 거래량 폭발의 시작 – 9월 24일 중국 정부 발표
판궁성(潘功勝) 중국 인민은행장과 리윈쩌(李雲澤) 국가금융감독관리총국장 그리고 우칭(吳淸) 중국증권감독관리위원회 주석 등 3명의 금융기관 수장이 모여서 정책을 발표했다. 기자들 질문을 받기도 했다. 중국 정부가 자본시장 안정화를 얼마나 원하는지 읽을 수 있다. 이후 중국 본토의 상하이와 선전 그리고 홍콩 시장 모두 엄청난 상승을 했다. 로이터(Reuters)는 16년만에 최고의 일일 상승률을 기록했다고 보도했다(아래 사진).
미국과 일본의 시장에 상장된 중국 관련 ETF들은 엄청난 변동세를 보였다. 일례로 일본 다이와 증권의 중국 창업판(创业板) 추종 ETF는 1주일만에 300%넘게 급등했다가 다시 1주일만에 거의 원자리로 돌아왔다(아래 사진).
필자는 중국 시장에 10년 정도 투자 중인데, 롱(Long position; 주식이 오를 것에 베팅)이든 숏(Short; 내릴 것에 베팅)이든 앞으로 몇 달이 중국 시장 한정 10년에 한 번 올 기회라 생각하고 있다.
1. 중국 경제 비관론 서구식 관점 비판 – 중국과 소련 비교
서구 언론들이 즐겁게 다루고(중국을 그들의 적성국이라 보고), 우리나라 주류 언론들도 인용해 보도하는 중국 몰락론이 있다. 이런 비관론의 근거는 두 가지로 나눠볼 수 있다. 첫째는 외인론인데, 미국의 중국에 대한 디커플링(de-coupling; 분리) 아니면 디리스킹(de-risking; 위험 분산) 정책이 성공을 거둬서 중국이 국제경쟁력을 잃을 것이다가 하나이고, 둘째는 내인적으로 사회주의 체제 이탈이 일어나 경제가 붕괴할 것이다가 둘이다.
1980, 90년대 소련이 바로 그렇게 되어 몰락을 했다. 미국의 중국에 대한 의도도 비슷할 것 같다. 먼저 아래 사진의 표를 살펴보자.
냉전 시대의 미소 양국 GDP 추이인데, 격차가 점차 벌어지다가 결국 소련의 국가 생산이 하강 곡선을 그리며 1991년 해체로 들어갔다. 하지만 현재 중국의 경제는 소련 전성기 때의 상대적 역량을 이미 넘어섰다. 아래 표를 참고하자.
또한 2001년 WTO 가입 이후 중국의 세계 무역에 대한 영향력 확대는 예전 소련과 비교할 수 없을 정도이다. 아래는 미국 보수 측 미디어 Coalition For A Prosperous America에서 낸 기사이다.
https://prosperousamerica.org/china-trade-surplus-hits-new-record/
2022년 중국 무역수지 흑자가 역사상 최고점을 찍었고, 중국 내수가 좋지 않은 가운데 디커플링을 뚫고 동남아시아 방면 수출을 통해 흑자를 늘렸다고 언급했다.
우리나라와의 무역 관계를 보면, 지난 20년간 우리나라의 대중 수출량이 항상 대미보다 많았다. 2009년부터 2018년까지는 대중 수출이 대미의 2배 정도 규모였다(아래 사진).
본격적인 미중무역전쟁이 시작된 2018년도 부터 비중이 바뀌며 작년 12월에 월 단위로, 20년만에 처음으로 대미 수출량이 대중을 뛰어 넘었다(링크).
중국이 디커플링 압박으로 동남아로 수출선을 늘린 것처럼 우리나라와 동맹국들도 중국 비중을 줄이고 새 판로를 찾을 걸로 예상된다. 현재는 역사적 변곡점이라 할 수 있다.
2. 중국 경제 비관론 서구식 관점 비판 – 국가생산 규모와 주식시장 규모 비교
증시 전체의 시가총액을 국내총생산(GDP)으로 나눈 값으로, ‘버핏 지수’가 있다. 버크셔 해서웨이(Berkshire Hathaway) 회장 워렌 버핏(Warren Buffett)이 “주가 수준을 측정할 수 있는 최고의 단일 척도”라고 언급했었다(링크).
2023년을 기준으로 GDP 규모는 중국이 미국의 72% 정도인데, 주식시장 시가총액의 규모는 중국 본토와 홍콩 시장을 합친게 미국 전체 시장의 대략 34% 이다. 버핏 지수를 계산해보면, 중국은 2024년 10월 16일 기준 58.75% 였고, 미국은 2024.8.31일 기준 209% 였다.
중국 자본시장이 성숙하지 않은 상태이고, 돈이 갑자기 빠질 위험도 상존하지만, 돈이 몰릴 여력도 충분하다는 걸 알 수 있다.
3. 중국 경제 비관론 서구식 관점 비판 – 부동산 위기, 저출산
부동산 가격 거품과 저출산이 겹치면 한 마디로 30년전 일본이 된다. 2023년 합계출산율(Total Fertility Rate per Woman)을 비교해보면, 한국 0.72 (대한민국 통계청) 중국 1.00 (유엔 인구전망보고서) 일본 1.20 (일본 후생노동성) 순이었다. 세 나라 모두 인구가 현상유지되는 2.0에는 한참 모자르지만, 우리나라 출산율은 그 중에서 최하이다.
선진국들이 겪고 있는 저출산과 저성장을 ‘Japanification’ 즉 일본화라고 한다. 하지만 상기 BBC 기사에 나오듯, 선진국 미국도 신흥국 인도도 비슷한 출산율 하락을 보이고 있다. 즉 중국이 국제 경쟁력을 유지하는데 상대적인 부담은 덜하다.
부동산을 보면, 중국은 사회주의 국가라 그 개념이 아주 다르다. 모든 토지는 국가 소유이고, 그걸 70년 임대 받는 형식이다(아래 사진).
자료 출처 中國의 土地使用權 金相容
부동산 개발사와 건설사가 그 토지 위에 주택을 짓고 개인들에게 판매를 하는데, 돈이 있다고 다 살 수 있는 건 아니다. 후커우(户口; 호구) 제도가 있기 때문이다. 후커우는 우리나라의 호적과 비슷하지만, 단순한 인구등록을 넘어 거주지를 통제하는 역할을 한다. 예를 들어 농촌 후커우를 가지고 있는 사람이 베이징이나 상하이 같은 대도시의 주택을 못 사게 되어 있다. 지방 출신이 언제나 베이징 후커우를 못 따는 건 아니고, 예를 들어 베이징대학에 진학하고 베이징의 국가 기관에 취직을 하면 그런 자격이 생긴다. 결국 후커우는 영주권과 비슷하다고 할 수 있다.
일본은 거주 이전의 자유가 있고, 호구 제도도 없어서 부동산 거품이 형성될 수 있었고, 그걸 떠안았던 민영 기업들이 타격을 받았고, 민간 소비도 악화되었다. 하지만 중국은 어떨까?
중국의 대형 건설 기업 중 다수는 국영이다. 그 중 1위는 중국건축공정총공사(中国建筑工程总公司; China State Construction Engineering Corp. Ltd; CSCEC)로, 매출액 기준 전세계 1위이기도 하다. 2023년에는 319.95 billion US$ 매출을 기록했다(링크). 민영 건설 기업 중 1위는 칭젠그룹유한회사(青建集团股份公司; Qingjian Group Co., Ltd)인데 2023년 매출은 10,422,620K HK$ 즉 1.34 billion US$ 였다(링크).
부동산 개발기업(Developer, 건설회사가 실제 건물을 짓는다면, 부동산 개발사는 개발 계획, 자금 조달, 부지 매입을 책임진다) 1위는 역시 국영인 보리부동산(保利发展控股; Poly Development Holdings)이다. 2023년 기준 매출은 346.9 billion RMB로 48.67 billion US$ 였다(링크).
2021년 파산 위기 뉴스로 떠들썩 했던 헝다그룹(中國恒大集團; China Evergrande Group)은 민영 부동산 개발사로 2021년 매출 250,013 million RMB로 35.09 billion US$, 2022년 매출은 230,067 million RMB로 32.28 billion US$였다(링크).
헝다나 컨트리가든 같은 민영 업체의 디폴트(default)로 중국 부동산 시장의 몰락을 예상하는 기사가 많았다. 하지만 건설과 개발에서 국영기업이 차지하는 비중과 주택 시장을 후커우를 통해 통제하는 중앙 정부의 힘을 두고 보았을 때 일본처럼 심각한 문제가 될 것 같지는 않다.
4. 중국 주식 시장은 미국 일본 우리나라와 너무 다름
사회주의 국가에서 부동산이 다르듯이 주식도 자본주의 시장과 완전히 다르다. 중국에는 상하이 선전 홍콩 주식 시장이 있는데, 그중 상하이 시장의 규모가 가장 크다. 여기서 국영 기업의 시가 총액이 차지하는 비중은 60~70%로 알려져 있다. 반면 미국 나스닥 시장에는 철도회사인 Amtrak을 빼고는 국영기업이 없는 수준이다. 그렇기 때문에 미국 시장에 하듯이 가장 핫한 민간 기업에 돈을 넣고 빼기에는 중국 시장은 너무 다른 곳이고, 헤매다 망할 가능성이 높다.
결론적으로 하고 싶은 말은 다음과 같다. 현재는 중국 시장의 거래량이 폭발하는 시기이고, 9월말 이후로 많이 오르긴 했지만, 아직 역사적으로 저평가 구간인 것도 맞다. 그리고 중국 주식 시장은 중국 정부 힘이 많이 작용하는 곳인 동시에, 미국의 세계전략에 견제를 받는 곳이기도 하니까 빠르게 올라가는 테크 기업들에 관심을 가지면서, 보수적이고 느리게 움직이지만 배당금 잘 주고 안정적인 국영기업들(중국이 망하지 않는 한 유지될 중추 산업 기업들)도 같이 보며 포트폴리오를 짜는 걸 추천한다.
개별 종목에 들어가도 되지만, 국내 아니면 미국이나 일본에 상장되어 있는 중국 관련 대표 ETF를 생각해 보아도 좋다. 다만 국내 상장 해외주식형 ETF는 15.4% 배당소득세, 해외 시장에 상장된 ETF는 22% 양도소득세(연 250만원 공제 후)를 낸다는 걸 염두에 두어야 한다.
아이맥 램 업그레이드 – 가능한 기종과 램 구매 방법, 자세한 설치 과정 설명
애플의 올인원(All in One) 컴퓨터 아이맥(iMac)은 완성도 높은 기기이다. 1998년 스티브 잡스가 직접 품에 안고 소개했던 iMac G3부터 현재의 실리콘 iMac M3까지, 성능 좋은 일체형 PC가 인테리어 소품도 될 수 있다는 걸 알려주었다.
1. 램 업그레이드가 가능한 아이맥 기종 확인
자체 설계의 AP(Application Processor; CPU GPU Memory가 통합된 System on Chip)를 장착한 신형 아이맥은 램 증량이 불가능하다.
초기 M1 iMac은 기술적으로 가능하다는 9TO5Mac 기사가 뜨긴 했다(아래 링크). 하지만 보면 알겠지만, 칩(chip)들이 다 붙어 있어서 전용 장비를 갖춘 전문가만이 할 수 있는 수준이다.
2020년형 인텔 아이맥과 그 이전 기종들은 일반인도 램 업그레이드를 할 수 있다. 가능한 기종 목록은 아래 애플 공식 링크를 참조하자.
https://support.apple.com/ko-kr/108317#27inch2020
2. 램 구매 방법
아이맥 27인치를 기준으로 하면, 램을 장착하는 슬롯(slot)은 4개가 있다. 만약 기본 옵션인 8기가 모델을 주문 했다면, 아래 사진처럼 2번과 4번 슬롯에 각각 순정 마이크론 4기가 램이 꼽혀있을 것이다.
아이맥은 데스크탑 용이 아니라 노트북 용 램을 사용, SO-DIMM slots 규격
이 두 개 램을 활용하며 업그레이드를 하면 좋다. 램 작동 효율을 위해 같은 회사 램을 사서 추가하면 좋은데, 현재 다나와 기준으로 DDR4 2666MHz 노트북 용 마이크론 램을 구할 수 없는 상태이다.
그렇다면 가격도 마이크론 보다 비싸지 않고, 성능도 우수한 삼성 램을 사서 혼용해도 좋다. 16기가 삼성 램 두 개를 사면 다나와 최저가로 8만원 초반대 가격이 나온다. 그런데 삼성 램은 중국 공장에서도 생산되고 있어서 그걸 파는 알리익스프레스에서 사면 더 싸다.
필자는 16기가 2개 해서 46.18달러, 즉 6만 2천원 정도 가격에 구매했다. 예전에 애플 공식 홈페이지에서 순정으로 32기가 램 커스텀을 하면, 무려 81만원이 추가되었는데 지금은 정말 저렴해졌다(아래 사진 참조).
3. 실제 램 장착과 속도 확인 방법
알리에서 시킨 삼성 램이 잘 도착했다. 일명 ‘시금치 램’이다. 이걸 설치하려면 일단 바닥에 이불 같은 걸 깔고 아이맥을 화면을 아래로 해서 눕혀 놓아야 한다.
전원 코드 연결 부의 상단에 위치한 버튼을 누르면 알루미늄 덮개가 딸깍하고 열린다(상기 사진). 듀얼 채널 구성을 위해 비어 있는 슬롯 1번 3번에 삼성 16기가 램을 설치했다. 램을 설치한 후 아이맥 전원을 켜면 바로 구동되지 않고, 30초에서 1분 정도의 조용한 대기 시간이 있은 후 부팅음이 들린다. 부팅이 아예 안 된다면 미지원 램을 설치한 경우이다.
램 교체 후 아이맥은 잘 켜졌지만 문제가 발생했다. 원래 2667 MHz 속도가 나와야 하는데 2133 밖에 안 나오는 것이었다(상기 사진).
문제를 해결하기 위해 해외 애플 공식 커뮤니티 글을 검색해 보았다. 가장 점수가 높은 글을 읽어 보니 1, 2번 슬롯에 순정 마이크론 램 4기가를 각각 두고, 3번 4번 슬롯에 새로 산 16기가 램을 장착하면 된다고 되어 있었다(아래 사진).
설명 대로 했더니 램 속도가 2667 MHz 로 변한 걸 확인할 수 있었다(아래 사진).
파이널 컷 프로(Final Cut Pro)로 4K 동영상 작업을 하는 데 자꾸 랙(lag)이 걸려서 램을 40기가로 올렸는데, 랙이 사라진 걸 확인했다.
실제로 램을 장착하는 자세한 방법을 아래에 동영상으로 올려 두었으니 참고 바란다.
발톱주위염 – 빨간 피부 염증과 노란 농, 치료 시술과 건강보험 적용시 치료비
손발톱주위염(paronycia)은 조갑주위염(爪甲周圍炎)이라고도 부른다. 불편한 신발을 신다가 발톱에 눌려 피부가 손상되고, 세균이 침투해 발생한다. 손의 경우 거스러미를 이빨로 무는 습관이 있을 때 잘 걸린다. 빨간 피부 염증과 노란 농 형성이 특징이다.
손톱 주변의 노란 피부를 그냥 껍질이 떠보이는 걸로 착각할 수도 있지만, 찔러보면 갈릭디핑 소스와 비슷한 액체가 흘러 나온다(아래 사진).
https://shininglight44234.wordpress.com/2015/05/21/my-acute-paronychia/
작은 병변은 저절로 터지며 낫기도 한다. 하지만 노란 액체가 계속 고여 있고 통증이 심하다면, 배액 시술을 받고 경구 항생제도 먹는 게 낫다(아래의 American Academy of Family Physicians; 미국 가정의학 학회 사진 참고).
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/0701/p44.html
카모마일 의원에서 뵈었던 환자 분도 불편한 구두를 오래 착용한 후에 발톱주위염이 생겨서 오셨다. 아래에 시술 동영상을 올려 두었으니 참고 바란다.
시술은 국민건강보험의 <흡입배농 및 배액처치> 수가를 적용받으면 저렴하게 된다. 의원 급에서 평일 날 치료시, 항생제 처방전 발급 비용 포함 의료기관에 내는 총 진료비가 8천~9천원 정도이다(아래 사진 참조).
의대증원의 숫자와 질, 화난 사람과 안 화난 사람들
세상에는 <슬기로울 전공의 생활>이라는 드라마가 존재한다. 하지만 감상한 시청자는 아무도 없는데, 올해 5월 방영 예정이었지만, 2월 대학병원 전공의가 대거 이탈하자 여론이 나빠져 공개할 수 없게 된 것이다.
저렇게 유명한 배우를 쓰고도 방영조차 할 수 없다니 의사 집단에 대한 대중 인식을 잘 보여주는 사건이라 할 수 있다. 하지만 여론과 반대로 복귀하는 전공의 수는 미미하다. 현대판 의사 길드라 할 수 있는 조직에 큰 타격이 될 증원을 따를 수 없기 때문이다. 게다가 필수의료 패키지는 1회성이 아닌, 향후 5년간 2천명씩 총 1만명을 늘리는 정책이다.
만약 현 정부의 계획이 모두 실행된다면, 5년 후에는 우리보다 인구가 2.5배 많은 일본의 전체 의과대학 정원인 9,403명보다도 우리나라 정원이 3천명 정도 더 많아지게 된다(일본 후생노동성厚生労働省 2024년 자료 기준).
https://www.mhlw.go.jp/content/10803000/001234296.pdf
이렇게 올해 2월 정부가 발표한 개혁 정책은 전공의들 뿐 아니라 의대생들에게도 큰 정신적 충격을 안겨주었다. 정부는 이들이 느낄 심리적 동요를 백안시 했고, 소요가 일어난다 해도 법적으로 제어할 수 있다고 믿은 듯 하다.
그러나 내년에 의대 증원이 시작된다해도 문제가 발생한다. 휴학 의대생들과 의대교수들의 협력 없이는 실제적 효과가 나오기 어렵기 때문인데, 이유는 아래와 같다.
· 전공의가 복귀를 해도, 의대생이 안 돌아오면 새 전공의가 배출되기 않음. 내년에도 대학병원 사태가 지속되고, 공중보건의 군의관의 수급도 막힘.
· 의대 교수는 내년 신입생을 면접으로 뽑을 권한도 있고, 유급시킬 권한이 있음. 게다가 의사국가고시 출제 의원도 교수라 정부가 늘린 숫자만큼 의대생 졸업을 못하게 만들 수 있음.
· 의대 실습은 도제식이라 전공의(레지던트), 의대 교수에게 실습 평점을 받고 배우는 건데 늘어난 인원 교육을 감당 못하게 됨.
결국 정부가 교육부 장관님 발언대로 6개월 기다려서 승리를 선포하고 증원을 진행해도 의과대학 내부에서 사보타지(sabotage)가 일어날 확률이 높다.
★ 필수의료 위기는 얼마나 언제
정부는 필수의료 위기가 오래 전부터 있었다고 하고, 필자도 속한 의사 집단은 우리나라 의료 서비스가 세계에서 가성비가 제일 뛰어나다고 선전한다. 의사에 대해 느끼는 감정에 따라 판단은 갈리지만, 냉철하게 숫자로 판단해 보면 좋을 것 같다.
2020년 시작된 코로나19 팬데믹(pandemic)은 필수의료 위기의 정도를 세계 국가별로 검증할 수 있던 사건이었다. 3년 이상 지속된 범유행 동안 세계적으로 6백8십만명 이상이 사망했다(2023.5.2일 기준 statista 집계).
OECD 공식 보고서(링크)를 통해 우리나라의 코로나 대응을 비교할 수 있다. 사망률은 호주 일본과 함께 가장 낮은 군이었다(아래 사진).
위기가 심각했던 2020년도를 전년과 비교해서 중요한 검사나 수술이 얼마나 잘 가동 되었나 비교하는 표가 있다. 아래 사진의 빨간 네모의 Coronary angioplasty는 관상동맥 성형술 즉 스텐트(stent) 삽입술을 뜻한다. 삼성 이건희 회장님이 2014년 심근경색 발병 시 받았던 시술이기도 하다.
영국(United Kingdom)은 2019년에 비해 코로나 위기가 한창이던 2020년, 치료 시술이 12.5% 감소했다. 이탈리아(Italy)는 14.9% 감소, 아일랜드(Ireland)는 21.2%나 줄어들었다. 즉 매년 비슷한 수의 심정지 위험 환자가 발생한다면, 20% 이상 – 5명 중 1명 – 이 치료 못 받고 목숨을 잃을 정도로 필수의료가 악화되었다. 하지만 우리나라는 2.8% 감소로 이스라엘(Israel)에 이은 OECD 2위였다.
순환기내과의 관상동맥성형술은 신경과/영상의학과의 뇌졸중 중재술, 신경외과의 수술과 함께 대학병원에서 가장 중점적으로 관리된다다. 당장 사람의 생명이 좌지우지되는 치료이기 때문이다. 하지만 우리나라는 OECD 다른 국가와 비교했을 때 위기 징후가 거의 나타나지 않았다.
https://www.cbsnews.com/news/coronavirus-nyc-mass-burials-images-hart-island-cemetery-shorter-deadli
미국 같은 선진국도 코로나 사망자 시체가 쌓여 대량 매장을 하는 위기를 겪었다(상기 사진). 하지만 우리나라는 그렇지 않았다.
향후 고령화에 따른 건강보험 재정 고갈, 필수 의료 붕괴가 진행될 가능성은 충분히 있다. 하지만 당장 의사 수가 많이 부족한 정도는 아닌 건 코로나 사태를 겪으며 확인이 되었다고 생각한다.
★필수 의료와 고령화 그리고 AI
아래는 미국의학협회(AMA; American Medical Association)에서 낸 기사이다.
https://www.ama-assn.org/practice-management/digital/chatgpt-passed-usmle-what-does-it-mean-med-ed
챗GPT가 미국 의사국가고시(USMLE)를 통과했다, 이제 의학 교육을 어떻게 시켜야 하는가 묻고 있다. 챗GPT가 우리나라 의사 필기시험도 쉽게 통과할 걸로 예상된다.
결국 단순 대량 암기로 시험보는 의학 교육의 중요성은 떨어지고, 실제 의료 현장에 대응하도록 실습을 잘 받아한다. 그리고 인공지능이 의사 역할의 많은 부분을 대신할 미래가 올 것이고, 그에 따른 의대 교육 패러다임 변화도 예상된다. 의대 정원이 늘어도 이런 새로운 교육이 보장된다면 정당성이 생길 수 있다.
의학 교육의 다른 이슈는 고령화이다. 우리나라 베이비 붐 시대는 1955년경 부터 1974년, 한해 출생아 수가 90만명 넘던 때이다. 이 연령대가 은퇴를 하고 요양을 하게 되는 시기가 2025년 부터 2044년이 된다.
감사원의 2021년 보고서를 보면, 2047년 즉 지금으로부터 23년 후에는 인구구조 그래프가 역 피라미드 모양이 된다. 개발도상국이었던 때는 피라미드 모양이었다.
https://www.bai.go.kr/bai/result/branch/detail?srno=2622
결국 소아과 산부인과는 지금보다 절반은 줄어들고, 요양원 요양병원 실버타운은 2~3배로 늘어날 미래이다. 지역별로 보면, 2047년에는 수도권 외에는 거의 소멸 단계로 간다고 예측된다.
지금은 강남 아파트에 놀이터도 있고, 피트니스 센터도 있지만, 2047년에는 지방 아파트는 텅 비고, 강남 아파트는 살아 남는데, 그게 실버타운과 비슷해지는 미래가 점쳐지고 있다. 60세 이상 인구가 59.0%이어서, 서울 도시 자체가 노인 마을이 되는 것이다. 아마도 젊은 노동인력은 외국인으로 채워지지 않을까.
감사원의 보고서가 과장된 것이 아닌 게, 베이비 붐 시대에는 한 해 출생아가 90만명이었는데, 작년 2023년에는 1/4 가까이 빠진 23만명 밖에 되지 않았다.
고령화 사회를 대비해서 당장 의료인력 수급을 손보는 건 좋다. 하지만 정원이 1년간 60% 늘어나는데 의대 교육의 질이 유지된다는 건 상식적이지 않다. 노인의학과 요양 치료에 대한 내용이 늘어야 하기 때문에 더욱 그렇다.
★ 의정 직접 당사자의 필수이익 그리고 조정
의대 증원과 직접 부딪치는 당사자는 지금 휴업 중인 전공의가 아니라 의대 학생과 교수이다. 2차 당사자는 전공의, 3차는 의협에 속한 의사 집단이다. 의대 학생 수 문제를 병원에서 일하는 전공의나 개원의 집단인 의협이 주도해 풀 수는 없고, 1차 당사자가 정부와 협상할 수 있게 도움을 주면 된다.
그렇게 의료계 단일 팀을 만들어서 단일 안을 내야 하는데, 정부도 수긍할 수 있고, 여론의 지지도 받을 수 있고, 의대 교육도 망가뜨리지 않는 방안이 뭐냐고 한다면, 단 두가지가 남는다.
하나는 의대 정원을 기존 의대에 배분해서 늘리는 게 아닌, 신설 의대를 만들어서 하는 것이고, 둘은 의사 면허 시험을 개방해서 해외 의사를 수급하는 방법이다.
두 방법 모두에서 기존 의대교육의 붕괴는 막을 수 있다.
신설 의대안은 정부 정책 브리핑 사이트 기고에도 언급된 바 있다.
https://www.korea.kr/news/contributePolicyView.do?newsId=148927063#contributePolicy
포항공대나 카이스트 아니면 다른 거점 국립대에 의사과학자 양성에 특화된 의대를 만들고 대기업과 산학협력을 해서 바이오헬스 산업을 키울 수 있다. 네이버나 카카오 같은 테크 기업이 의료 서비스를 혁신하도록 인력 양성을 하는 것도 가능하다. 글로벌 테크 기업들이 이미 하고 있는 발전 방향이다.
현 정부가 주도적으로 의과대학 단과대를 설립하고 새로 교원을 뽑고 공공성과 전문성을 부여해서 학생을 키울 수 있으니까 역량을 시험할 기회가 되고, 성공하면 온전히 정부의 공이 된다.
의사 면허 시험 개방의 경우는, 미국이나 영연방 국가도 외국 의대 졸업생의 응시를 받고 있고, 우리나라 의사도 그렇게 진출할 수 있기 때문에 형평성의 문제가 없다. 필수 의료과의 부족한 인력을 외국인 의사 쿼터로 할당하는 방식을 취하면 된다.
고령화로 각국 노동 인력이 우리나라로 들어올 미래에, 의료서비스 시장의 다양화와 서비스 경쟁 자극도 될 수 있을 것이다. 그리고 무엇보다 전공의 파업을 의사 밥그룹 싸움으로 느끼는 여론을 달랠 수 있다는 장점이 있다.
https://www.president.go.kr/president/speeches/N4vkPKar
올해 4월 대통령 명의 정부 담화에서 필수의료 붕괴의 이유를 의사 직역 카르텔의 문제, 증원을 조직적으로 막았다는 데 두었었다. 다행히 의대 학생과 교수는 카르텔의 일부가 아니다. 학생은 근로자도 파업자도 아니고, 의대 교수는 법적으로 교원 신분에, 수억 연봉의 고소득 의사 집단도 아니기 때문이다. 그래서 정부와의 협상에 주도적으로 나설 수 있다.
의정 양측에서 의료 대란으로 사망자가 생기지 않게 하는 걸 공동 목표로 하면서, 필수 이익선을 정부는 의사 숫자 늘리기에서 가시적 성과를 거두는 것으로, 의사 측은 기존 의대생 학습권 보장으로, 합의를 하고 국민의 지지를 얻었으면 한다.
코로나 기간에도 전 세계에서 환자 사망률이 가장 낮았던 우리나라이다. 질병도 아닌 정책 논쟁 때문에 죽지 않아야 할 환자가 죽어가는 건 비극이라 믿는다.
